パテントエキスパートWiki - 特許法施行規則第38条の6の4
(発明の新規性の喪失の例外の規定の適用を受けたい旨を記載した書面の様式)
第三十八条の六の四  特許法第百八十四条の十四 に規定する発明の新規性の喪失の例外の規定の適用を受けたい旨を記載した書面は、様式第五十四の二により作成しなければならない。